环保处罚行政复议申请书格式：

1、标题。首页居中写“环保处罚行政复议申请书”。

2、申请人基本情况。内容包括：申请人的姓名、民族、出生日期、住址、身份证号码、联系电话等。

3、案由。写明申请行政复议的具体事项、要求达到的最终目的。

4、事实和理由。要求概括叙述案件的事实经过，说明请求行政复议的法律依据。

5、结尾。按信函格式写“此致”“xxx机关”，并署名和日期。

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环保处罚行政复议申请书

申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________

住所：________________电话：_____________

被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

案由：因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不

服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_____________

此致

申请人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

附：本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。

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