行政复议申请书格式：

1、标题。首页居中写“行政复议申请书”。

2、申请人基本情况。内容包括：申请人的姓名、民族、出生日期、住址、身份证号码、联系电话等。

3、申请请求。写明申请行政复议的具体事项、要求达到的最终目的。

4、事实和理由。要求概括叙述案件的事实经过，说明请求行政复议的法律依据。

5、结尾。按信函格式写“此致”“xxx人民法院”，并署名和日期。

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食品抽检不合格行政复议申请书

申请人：_________________(姓名)_______________性别_______________出生_______________年_______________月身份证(其他有效证件)_______________号码_______________工作单位_______________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________法人或者其他组织(名称)_____________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________

法定代表人或者主要负责人_______________(姓名)_______________职务_____________代理人：_________________(姓名)________________电话_______________

被申请人：_________________(名称)________________申请人不服被申请人_______________(写明具体行政行为)_______________，现申请行政复议。

行政复议请求：

事实和理由：

此致湖南省食品药品监督管理局附件：

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料_______________份

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

申请人：_________________(签名或者盖章)

__________年__________月__________日

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