姓 名 性别 出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸 眼 视 力 左 右 医师意见：签名： 矫 正 视 力 眼 疾 色 觉 耳鼻喉 听 力 左 右 医师意见：签名 ： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口腔 粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道

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